严重高碳酸血症之病因求索

单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科

患者女性，32岁，超市销售人员。主诉：腹胀、呼吸困难2个月，意识障碍5天。2021年5月1日入院。

入院前2月，患者无明显诱因出现腹胀、腹围增加，伴活动后呼吸困难、乏力，夜间端坐呼吸，伴食欲下降，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕吐、便血、呕血、阴道出血等不适。

就诊于当地医院，完善相关检查后提示“腹腔积液”，为求诊治至我院门诊行全腹部增强CT，结果示：双侧附件区混杂密度团块影，内见多发囊泡影，多囊卵巢？其他？腹腔大量积液。

入院前5天（2021年4月26日），患者就诊于当地某三甲医院妇科，于全麻下行腹腔探查术，术中见：腹壁菲薄，腹腔内见淡黄清亮液体，子宫大小正常，形态规则，表面光滑，双侧卵巢、输卵管外观未见明显异常，腹壁表面光滑，胃、肠、大网膜表面未见明显异常。术中抽吸盆腹腔积液约1600 ml，全面探查盆腹腔无明显阳性发现。

术后患者拔管后出现意识障碍，表现为嗜睡、胡言乱语，伴呼吸困难，血气提示：pH 7.04，PaO2 44 mmHg，PaCO2 145 mmHg，行气管插管转入当地医院重症监护室，予有创呼吸机辅助呼吸及对症支持等治疗，患者病情无明显改善。

入院前3天（2021年4月28日）转至我院急诊科，继续有创呼吸机辅助呼吸、抗感染、维持电解质平衡等治疗，患者意识恢复，拔除气管插管，予无创呼吸机辅助呼吸，患者仍感呼吸困难。为求进一步诊治收入我院消化内科。

患者自患病以来，精神食欲睡眠差，大小便正常，体重增加约2 kg。

2年前开始出现头痛，以颞顶部为主，胀痛，夜间明显，时轻时重，影响睡眠，自诉外院经颅多普勒正常，脑电图轻度异常，诊断“焦虑状态”，给予“度洛西汀肠溶胶囊，1粒/晚”，间断口服“复方扶芳藤合剂、都梁软胶囊”等药物1年，患者症状无明显改善，故自行停药。否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎及其他传染病病史，否认药物过敏史及外伤史。

长期居住四川广元，无疫区居留史，无毒物接触史，无吸烟、饮酒史。于2013年开始间断接触建筑工地钢筋铁粉3年，制作电子产品焊接烟雾1年。

21岁结婚，配偶体健；育有2女，G4P2，均为顺产（末次生育时间为2013年），人流2次，女儿体健。

平素月经周期不规律，初潮15岁，经期5～7天，末次月经2021年4月15日，无痛经。

父亲因“肺结核”30岁去世，母亲患“类风湿关节炎”（具体不详）；否认家族中特殊疾病病史。

T 36.5℃，RR 18次/分，BP 105/65 mmHg，HR 76次/分。身高155 cm，体重30 kg，BMI 12.5 kg/m2。神志清醒，精神差，慢性病容，消瘦，营养不良，全身皮肤未见皮疹，无皮下出血，全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，闻及散在湿啰音。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。右下腹可见一腹腔引流管，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝、脾脏肋下未触及。四肢无水肿。

宫腔镜：宫颈管粘连，子宫内膜活检呈增生性改变。胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，肠镜未见明显异常。

腹水检查提示漏出液：总蛋白21 g/L，白蛋白10.8 g/L，ADA 1 U/L，LDH 64 U/L。涂片抗酸染色阴性。脱落细胞学未查见恶性细胞。

• 血常规：Hb 112 g/L（↓），PLT 116×109/L，WBC 12.76×109/L（↑），NEU% 87.7%（↑），LYM% 5.3%，嗜酸性粒细胞0%。
• 生化：白蛋白28.5 g/L（↓），肌酸激酶504 IU/L（↑），钙1.95 mmol/L（↓），镁0.54 mmol/L（↓），无机磷0.38 mmol/L（↓）。胆红素、转氨酶、尿素氮、肌酐等均未见明显异常。
• 凝血常规：D-二聚体2.03 mg/L FEU（↑），余未见明显异常。
• 心肌标志物+BNP：肌红蛋白131.40 ng/ml（↑），肌钙蛋白-T 44.2 ng/L（↑），BNP 213 ng/L（↑）。
• 甲功：TSH 1.92 mU/L，游离T3 2.06 pmol/L（↓），游离T4 13.80 pmol/L，rT3、TgAb、TPOAb正常
• 皮质醇、促肾上腺皮质激素、性激素6项未见明显异常。
• 肿瘤标志物：CA125 66.00 U/ml（↑），AFP、CEA、CA724、CA199正常。
• 降钙素原0.49 ng/ml（↑）。
• 真菌G试验、GM试验、TB-IGRA均阴性。
• 急诊胸部CT【2021-04-29】：右肺、左肺下叶见斑片影、磨玻璃影及实变影，右侧少量胸腔积液。

• 急诊CTPA【2021-04-29】：肺动脉主干稍增粗，肺动脉干、左右肺动脉及其分支未见狭窄及明显充盈缺损。

• 急诊全腹增强CT【2021-04-29】：腹盆腔散在积液，上腹腔少量积气，腹壁软组织积气，盆腔置管影。肝实质灌注不均，肝内淋巴瘀滞。右侧见一支副肾动脉；左肾动脉提前分支。双侧附件区见多房囊状低密度影，可见环状强化，囊肿？卵泡？或其他？

• 急诊心脏超声【2021-4-30】：右心稍大，肺动脉压明显升高，Vmax 4.1 m/s，PG 66 mmHg；据此估测肺动脉收缩压为74 mmHg；三尖瓣少-中量反流。心包腔微量积液。

入消化科后予患者无创呼吸机辅助呼吸，模式ST，IPAP 15 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，吸氧浓度25%。并予头孢曲松抗感染、补液、营养支持治疗。经过上述治疗后，患者炎性指标等逐渐降至正常。

• 血常规：Hb 98 g/L（↓），WBC 6.54×109/L，NEU% 87.4%，PLT 126×109/L。
• 生化：白蛋白36.1 g/L，钙2.08 mmol/L，镁0.68 mmol/L，无机磷0.61 mmol/L；肌酸激酶、胆红素、转氨酶、尿素氮、肌酐等未见明显异常。
• PCT由0.49 ng/ml降至0.17 ng/ml。
• 心肌标志物+BNP：肌红蛋白正常，肌钙蛋白-T 47.1 ng/L（↑），BNP 151 ng/L。
• 大小便常规正常。
• 甲状腺功能、肿瘤标志物、性激素全套正常。
• 免疫：抗SSA抗体、抗组蛋白抗体可疑阳性，免疫球蛋白、T细胞亚群正常，ANA、ANCA阴性。
• 多次痰涂片及培养均阴性。
• 腹部彩超：腹腔少量积液，较前明显减少。
• 复查胸部CT【2021-05-09】：右肺感染吸收，双侧胸腔积液吸收。

经过近1周的无创通气治疗，患者PaCO2下降至60 mmHg，5月10日停用无创通气，尝试予文丘里面罩吸氧，血气分析显示pH为7.299，PaCO₂迅速恶化（111.5 mmHg）。考虑患者腹胀明显缓解，腹水较前明显减少，此时主要问题为高碳酸血症，故转入MICU。

图1  患者入院后血气分析

Ⅱ型呼吸衰竭，高碳酸血症；肺源性心脏病，重度肺动脉高压；肺性脑病；双肺肺炎；腹腔积液原因：营养不良、低蛋白血症；电解质紊乱（低钙、低镁、低磷）；焦虑状态。

入睡10 min后即可出现外周血氧饱和度下降（最低至70%），伴有呼吸暂停、憋醒，醒后诉头疼。清醒后头疼可缓解、血氧饱和度无需吸氧可恢复正常。清醒后立即复查血气示PaCO₂较睡前升高＞15 mmHg。明显消瘦，身高155 cm，体重28 kg，BMI 12 kg/m2。困难气道Mallampati分级Ⅲ～Ⅳ级，四肢肌力4级，腱反射减弱。

5年前，患者开始出现上腹部胀满不适，伴间断腹泻，上述症状影响进食和日常生活，近5年体重减轻10+kg。2年前出现打鼾，伴夜间憋醒现象。1年前出现双下肢肌力下降，主要表现为爬坡时下肢无力。

结合患者上述情况，主要诊疗思路围绕高碳酸血症展开。导致高碳酸血症的常见病因包括：①气道阻塞性病变：慢阻肺、哮喘、支气管扩张、阻塞性睡眠呼吸暂停等；②肺组织病变；③肺血管疾病；④胸廓与胸膜病变；⑤中枢-神经肌肉疾病：中枢呼吸控制异常、上呼吸道功能障碍，进而引发阻塞性呼吸暂停，加重高碳酸血症；⑥心脏疾病。针对这些原因进一步完善相关检查。

鼻咽喉镜：右侧声带肉芽肿；鼻咽部左右侧壁对称，双侧咽隐窝清晰、黏膜光滑；舌根黏膜光滑，双侧梨状隐窝对称；会厌舌面、喉面光滑，双侧杓区黏膜光滑（图2）。

肺功能(坐位)：肺功能检查提示: 极重度混合性通气功能障碍, 大小气道气流中度受限(表1)。

表1  患者肺功能检查情况

结合患者CTPA检查结果，患者肺实质、肺间质、肺血管、胸廓病变等无法解释高碳酸血症及如此严重的限制性通气功能障碍。而头颅增强MRI【2021-05-19】也未发现颅内异常。故考虑是否为肌肉疾病。

作为最重要的吸气肌，进一步评估膈肌功能，呼吸末膈肌厚度2～3.5 mm，增厚分数28%，运动范围平静呼吸1.5～2 cm, 深呼吸6～7 cm(图3)。膈肌超声提示: 膈肌萎缩，膈肌功能明显障碍。

肌电图显示双侧三角肌、双下肢检肌呈肌源性损害；上下肢所检神经传导未见异常。

肌炎抗体谱：肌炎相关抗体均阴性。

大腿增强MRI：双侧大腿根部、臀肌、盆底肌肉脂肪浸润。

肌活检【2021-06-22】右侧股四头肌, 骨骼肌呈慢性肌源性肌病改变, 不能除外肌营养不良。

WES+线粒体DNA测序+染色体芯片：未检出线粒体DNA上明确致病性变异；未检出临床意义的基因拷贝数缺失、重复和大片段纯合子。表2所示变异为TTN错义突变(预计使所编码蛋白的第29164位氨基酸由脯氨酸变成亮氨酸, 文献报道遗传性肌病伴早期呼吸衰竭患者中检测到TTN杂合或纯合变异, 生物信息学软件预测其致病可能性大)。

此时基本可以明确患者高碳酸血症与肌营养不良有关。

表2  基因测序结果

该患者夜间高碳酸血症比白天严重，根据PALM模型（图4），阻塞性睡眠呼吸暂停的发病机制之一为上气道肌肉功能减弱，因此我们推测该患者肌营养不良可能导致上气道肌群功能减弱, 从而引发阻塞性睡眠呼吸暂停, 加重夜间高碳酸血症。

为验证此假设，我们完善了整夜睡眠呼吸监测（图5），总睡眠时间为4.7 h；N1 77%，N2 5.3%，N3 0%，REM 17.8%。16.7%的时间处于仰卧位；呼吸暂停与低通气指数（AHI）55.3次/小时，其中阻塞性呼吸暂停64次，低通气198次，相关氧减指数59.1次，最低和平均SpO2分别为66%和88%；微觉醒指数50.8次/小时（图5）。根据此结果，患者存在重度阻塞性睡眠呼吸暂停。

对于阻塞性睡眠呼吸暂停合并高碳酸血症的患者，推荐使用双水平气道正压通气（BiPAP）进行治疗，因此我们进行了BiPAP压力滴定（图6）。氧疗4 L/min，EPAP 6 cmH2O，IPAP 12 cmH2O时，基本消除上气道陷闭，但存在矛盾呼吸，出现大量中枢性事件，TCPCO2高达91 mmHg（睡前76 mmHg）。继续加大IPAP至14 cmH2O，改S模式为S/T模式，f 14次/min，患者自主呼吸基本消失，矛盾呼吸消失，基本无中枢性睡眠呼吸暂停，TCPCO2下降至睡前水平。

根据该滴定结果，患者自购BiPAP S/T型号无创呼吸机，戴呼吸机时左侧卧位，带机后无明显不适，转至普通病房。

图6  BiPAP压力滴定 

转入普通病房后，康复团队对患者进行了评估：①安全性：对于遗传性神经肌肉疾病，运动是否会加重肌肉损伤？②患者高碳酸血症：呼吸肌训练是否会引起呼吸肌疲劳？③患者耐受性差：抗阻训练是否会引起疲劳？④患者重度肺动脉高压是否安全？

经过评估发现，适当的训练和身体活动是安全的，有利于改善预后，因此建议该患者进行适当的康复训练。

• 吸气肌/呼气肌训练：①吸气肌训练：30% MIP即9 cmH2O开始，每周5～7次，每次20 min 。②呼气肌训练：30% MEP即15 cmH2O开始，每周5～7次，每次20 min。
• 抗阻/有氧训练：①抗阻训练：10～20 RM；时间：5～10 min；频率：每周5～7次。②有氧训练：类型：功率自行车，间歇式-连续；强度：5W～10 W；时间：10～20 min；频率：每周5～7次。
• 平衡训练：①静态平衡功能训练：座位平衡/站立平衡；②动态平衡功能训练：重心转移/平衡垫/平衡球。

经过一段时间的康复训练，患者腹胀、呼吸困难较前明显好转；体重34 kg，BMI 14 kg/m2；双上肢肌力5级，双下肢肌力4级。心脏彩超【2021-06-08】示三尖瓣微量反流，估测肺动脉收缩压明显下降，约为35 mmHg；心脏结构及血流未见明显异常，双室收缩功能测值正常。给予出院。

TTN相关肌病？Ⅱ型呼吸衰竭，高碳酸血症；复杂性睡眠呼吸暂停综合征；肺源性心脏病，重度肺动脉高压；肺性脑病；双肺肺炎；腹腔积液原因：营养不良，低蛋白血症；电解质紊乱（低钙、低镁、低磷）；焦虑状态。

保留患者呼吸肌/四肢肌力；改善患者心理问题；改善睡眠障碍；保留患者的功能能力和生活质量；重返超市售货员工作岗位。

居家训练的可行性；训练的依从性如何保证；训练的安全性是否能保证；门诊/社区康复受到影响的情况下居家远程康复计划。

呼吸训练器每周上传呼吸训练记录监督训练完成情况；据训练记录对训练处方进行动态的调整；定期复查血气，远程指导家庭无创呼吸机参数调整；通过微信视频进行运动训练监督；通过微信进行问题解答。

康复团队为患者制定了出院后康复方案（表3），患者遵照此方案进行康复训练。

表3  患者出院后康复方案

患者居家康复3个月后，完全脱离呼吸机，肌力明显恢复（图7）。

图7  门诊随访情况

本例患者围绕高碳酸血症进行了一系列寻因筛查，最终明确患者高碳酸血症与肌营养不良有关。该病引起的低通气主要通过无创通气对症治疗，为进一步改善肌肉功能，我们指导患者进行了全面持久的康复训练，最终患者顺利出院，并脱离了呼吸机。整个诊治过程离不开多学科团队（包括医生、护理、呼吸治疗师、物理治疗师、营养师、心理医师）以及患者和家属的努力与配合。