病例：ECMO联合CRRT治疗重症肺炎一例

刘庆武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科发布于2024-01-29 浏览 2050 收藏

作者：刘庆

单位：武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科

一、病情介绍

基本信息

患者，男，73岁，于2023年6月4日凌晨1:30入院。主诉：发热5天伴呼吸困难2天，加重2小时。

现病史

5天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，伴有寒战、乏力不适，无咳嗽，家中自测新冠病毒抗原弱阳性，于外院诊治（具体不详），后仍然间断发热。2天前患者自感散步时出现呼吸困难不适，偶有胸闷症状，2023年6月3日夜间7:00自感呼吸困难明显加重，呼吸费力，无咳嗽咳痰，无头晕黑矇，无大汗淋漓，无恶心呕吐。我院急诊胸部CT检查发现双肺弥漫性磨玻璃影，有典型蝴蝶征表现（图1）。

图1 患者急诊胸部CT（2023年6月3日）

既往史

高血压病史10余年，平素服用硝苯地平控释片1片qd，血压控制可，维持在140～110/75～90 mmHg。外院确诊慢阻肺病史3年余，近1年未服用吸入药。痛风病史，发作时服用别嘌呤缓释胶囊。否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史；否认输血史；否认食物、药物过敏。已行3次新冠病毒疫苗接种。

个人史

有40年抽烟史，每天1包，已戒烟3年；饮酒史，每日20 ml。

体格检查

体温36.9℃，脉搏116次/分，呼吸40次/分，血压158/86 mmHg，SpO₂ 45%～75%（高流量，氧浓度100%）。神志烦躁，皮肤巩膜无黄染，口唇、四肢末梢无发绀，浅表淋巴结未及；双侧瞳孔等大等圆约2.5 mm，光反射存在；咽部无充血；桶状胸，双肺叩诊呈浊音，双肺听诊可闻及湿啰音；心律齐，无杂音；腹膨隆，无压痛/反跳痛; 肝脾未触及, 双肾区无叩击痛; 双下肢无水肿。

血气情况（6月4日）

患者于2023年6月4日凌晨1:30入院后出现呼吸窘迫，心电监护呼吸频率36～44次/分，心率116次/分，血压185/105 mmHg，血氧饱和度65%（高流量吸氧100%）。1:50患者出现呼吸心跳骤停，意识丧失，予胸外按压，肾上腺素静推，碳酸氢钠、平衡液纠酸补液，去甲肾上腺素维持循环。1:55查血气发现患者严重二氧化碳潴留和酸中毒。1:56气管插管接呼吸机辅助呼吸，13 min后患者心率恢复至116次/分，窦性心律，血压125/50 mmHg（去甲肾上腺素0.3 μg/min），但血氧饱和度仍波动于80%～90%（氧浓度100%）。分别于凌晨3:53和7:15查血气，提示二氧化碳潴留和酸中毒得以纠正，但患者仍处于缺氧状态。患者氧合情况见表1。

表1 患者入院后血气分析情况

辅助检查（6月4日）

血常规：白细胞35.16×109/L（↑），红细胞4.56×1012/L，血红蛋白137 g/L，中性粒细胞绝对值23.41×109/L（↑），淋巴细胞绝对值9.97×109/L（↑），单核细胞绝对值1.50×109/L（↑），血小板210×109/L。

感染指标：PCT 21.49 ng/ml（↑），CRP 133.00 mg/L（↑），铁蛋白2864.4 ng/ml，IL-6 8.04 pg/ml，真菌D 87.8 pg/ml（↑），GM试验0.146，新冠核酸CT值24.7，巨细胞病毒阴性，传染病指标阴性。

肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶23 U/L，天冬氨酸氨基转移酶29 U/L，总胆红素12.5 μmol/L，白蛋白27.4 g/L，肌酐178.6 μmol/L（↑），尿素氮13.6 mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.9 s（↑），凝血酶原标准化比值（INR）1.27，凝血酶原时间活动度（PTTA）70%，活化部分凝血活酶时间（APTT）34.1 s，纤维蛋白原(FIB) 461 mg/dl, D-二聚体6897 ng/ml（↑）。

心脏评估：高敏肌钙蛋白I 7 pg/ml，肌酸激酶同工酶MB 2 U/L，心肌红蛋白66.5 ng/ml，B型脑钠肽40.1 pg/ml; 心电图示窦性心动过速。

心脏超声提示：二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻中度关闭不全，主动脉瓣退行性变，少量心包腔积液，LVEF为65%。

风湿免疫评估：未发现异常。

初步诊断

重症肺炎：病毒性肺炎，细菌、真菌待排；

重度ARDS，呼吸衰竭；

慢阻肺急性加重；

急性左心功能不全；

心肺复苏后；

血液系统疾病待排。

二、治疗经过

常规治疗

患者入院后予广覆盖抗感染治疗（卡泊芬净50 mg qd+比阿培南0.3 g q8h+万古霉素0.5 g q6h）、抗病毒治疗（莫诺拉韦0.8 g gd）、抗炎（甲泼尼龙40 mg bid）、护胃、强心利尿、补充白蛋白、营养支持等。

6月4日早08:08予患者俯卧位，然而氧合仍未改善。当天15:39复查血气提示PaO₂/FiO2 59 mmHg，SaO2 90%。

脏器支持

患者有ECMO指征，遂于6月4日17:26行VV-ECMO联合肺保护性通气，当天20:16，患者氧饱和度改善，SaO2 98.7%。

启动ECMO后常规查血（18:20），发现患者肌酐水平由入院时的178.6 μmol/L升高至321.6 μmol/L。13:40—22:30这一时间段，患者持续少尿。于23:10予CRRT上机。23:40予俯卧位通气。在上述措施干预下，患者缺氧情况得以纠正。

患者入院后呼吸支持及氧合变化情况见表2。

表2 患者呼吸支持措施及氧合变化情况

床旁纤支镜检查（6月5日）

镜检所见：床旁支气管镜经气管插管进镜，气管下段黏膜轻度充血，气管环清晰，隆突锐利，活动尚好。左、右主支气管及其各叶段支气管黏膜轻度充血，左上叶及右下叶各段支气管管腔内可见中量白色黏性分泌物充分吸引后，管腔通畅，未见新生物及出血。分别于左上叶、右下叶各段支气管予生理盐水分次灌洗，留取标本送检。

病原学

6月6日BALF NGS结果回报：新冠病毒（序列数34858），曲霉（序列数296），肺孢子菌（序列数4）。6月7日痰培养结果回报黄曲霉；BALF培养无阳性结果；BALF GM试验结果0.209。考虑患者为新冠病毒、曲霉及肺孢子菌混合感染所致重症肺炎。

调整治疗方案

在ECMO+CRRT+肺保护性通气的支持下，调整治疗方案为：莫诺拉韦0.8 g bid，甲泼尼龙40 mg qd，比阿培南0.3 g q8h，伏立康唑0.2 g q12h，万古霉素0.5 g q6h，复方磺胺甲噁唑1.44 g tid。

经上述治疗，患者PCT、CRP、铁蛋白等指标均呈下降趋势。6月11日和12日脱机实验成功，6月12日15:20，撤离VV-ECMO。

ECMO期间患者出入量变化

患者6月4日下午建立ECMO，6月12日下午撤离ECMO，期间出入量呈负平衡状态（表3）。由于患者6月4日夜间出现呼吸心跳骤停，予去甲肾上腺素维持血压，建立ECMO后纠正缺氧，患者循环恢复，停用去甲肾上腺素。

表3 ECMO期间患者出入量变化

影像学变化

随着治疗的推进，患者胸片所示弥漫性磨玻璃影逐渐改善。6月14日复查可见双肺斑片影已大部分吸收（图2）。患者6月13日胸部CT较6月3日明显吸收（图3）。

图2 患者胸部X线片变化情况

图3 患者胸部CT比较

病情变化

6月12日撤离ECMO后，继续气管插管接呼吸机辅助通气（PC模式，氧浓度45%）。下午17:35查血气，患者呼吸状况改善，PaO2/FiO2 163 mmHg。6月14日患者再次发热（图4）。结合6月13日胸部CT新发双下肺坠积性肺炎，床旁气管镜可见右主支气管大量黄白色黏稠分泌物，考虑与插管时间过长所致感染有关。

BALF NGS检出大量鲍曼不动杆菌序列。进一步痰培养和BALF培养发现此为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），对多黏菌素敏感。患者撤离ECMO后神志欠佳，且出现呼吸机相关肺炎（VAP）。

治疗方案调整

6月14日行气管切开。针对CRAB调整治疗方案为：多黏菌素B 50万单位q12h+替加环素50 mg q12h+多黏菌素E雾化+伏立康唑0.2 g q12h+磺胺2片qd。6月19日患者体温维持正常（图4）。

图4 患者撤离ECMO及气管切开后体温变化情况

复查胸部X线片可见双肺病灶逐渐缩小(图5)，考虑患者肾功能欠佳，6月23日停用多黏菌素和伏立康唑。随着患者各项感染指标及体温逐渐恢复正常，6月27日停用所有抗生素。6月27日复查胸部CT也发现双肺感染病灶较前大部分吸收(图6)。

图5 复查胸部X线片

图6 复查胸部CT（6月27日）

肝肾功能

6月12日撤离ECMO后，CRRT随即停用，但患者肌酐和血钾逐渐上升，6月14日再次启用CRRT，患者自身尿量增多，至6月21日，间断予CRRT支持。6月27日，患者肌酐维持在稳定水平，尿量尚可，于是再次停用CRRT（表4）。

表4 CRRT期间出入量及肌酐变化

血液系统

患者入院后多次血常规检查提示白细胞和淋巴细胞绝对值升高。6月6日外周血形态检验提示外周血白细胞计数增多，血液科会诊认为与感染及使用激素有关。6月8日淋巴细胞亚群显示T淋巴细胞总数极低（148个/μl）。这也能够解释患者为何合并肺孢子菌及曲霉感染。此外，患者B淋巴细胞明显升高。

6月13日行骨髓穿刺检查：骨髓粒系比例正常伴轻度感染改变，红系受抑，淋巴细胞增高骨髓象。6月20日行流式免疫分型，发现大量异常成熟小B系淋巴细胞；淋巴细胞亚群分析发现T淋巴细胞总数逐渐增多。这与疾病治疗过程相符合。

结合上述检查结果，血液科会诊意见为小B淋巴细胞瘤(惰性)，无需特殊处理，定期随访观察。

凝血系统

6月14日-15日复查发现患者D-二聚体有升高趋势。6月14日床旁血管彩超发现左下肢腓静脉及双侧小腿比目鱼肌肌间静脉血栓。加用治疗剂量依诺肝素（0.4 ml q12h）皮下注射抗凝，患者D-二聚体逐渐下降（表5）。6月24日D-二聚体维持在稳定状态，调整依诺肝素为预防剂量（0.4 ml qd）皮下注射。6月28日停用。

表5 撤离ECMO后患者D-二聚体变化

6月28日（抗凝后）复查凝血功能：PT 13.0 s，APTT 32.0 s，TT 18.2 s，INR 1.19，FIB 219 mg/dl，D-二聚体347 ng/ml（正常）。

消化系统

6月28日患者晨起消化道大出血，量约500 ml。紧急输注去白悬浮红细胞，冰冻血浆；禁食水、加强抑酸护胃、抑酶、停用抗凝药、肠外营养等处理；予美罗培南0.5 g q12h覆盖肠道致病菌。经过一系列治疗，7月3日患者血色素及循环稳定后予肠外营养+流质饮食。7月7日患者大便正常，炎症指标明显下降，遂停用抗生素，半流质饮食。

转归

7月14日，患者各脏器功能恢复，遂予出院。

主要诊断

①重症肺炎：病原体为新冠病毒、曲霉、肺孢子菌、泛耐药鲍曼不动杆菌；②重度ARDS，呼吸衰竭；③心脏停搏复苏成功；多器官功能障碍综合征（MODS）；④急性左心功能不全；⑤心房颤动；⑥急性肾衰竭；缺氧性脑病；⑦小B细胞淋巴瘤，惰性淋巴瘤；⑧下肢静脉血栓形成；⑨其他。

三、反思

尽管该患者总体预后较好，但在治疗过程中仍存在一定的问题，希望与各位同道共议：

（1）患者入院胸部CT征象为左心衰竭合并重症肺炎，但BNP、心功能未见异常，患者突发左心衰的诱因可能有哪些？若优先CRRT尽快脱水，是否有机会避免VV-ECMO？

（2）患者消化道出血前的凝血功能未见显著异常，那么导致出血的原因究竟是什么——抗凝？药物？肠道感染？

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