VV-ECMO及纤维支气管镜救治近致死性哮喘

患者入急诊后的治疗包括：沙丁胺醇反复吸入、雾化布地奈德联合异丙托溴铵、静脉补液及甲强龙120 mg静点。呼吸支持方面予无创机械通气（V60）辅助呼吸，S/T模式：IPAP 14 cmH₂O, EPAP 4 cmH₂O, FiO₂ 0.3。1.5小时后评估，患者神志进一步恶化，复查血气分析（FiO₂ 0.3）提示pH 7.08，PaCO₂ 107 mmHg，PaO₂ 71 mmHg，HCO₃^- 31.7 mmol/，Lac 2 mmol/L。随后立即予气管插管接有创机械通气，于2018年5月31日13:30转入RICU。

转入我科后，调整呼吸模式为压力条件容量控制模式（PRVC），设置潮气量为200 ml，RR为22次/min（后调整为12次/min），呼气末正压（PEEP）为2 cmH₂O（后调整为0），FiO₂为1.0。同时为改善人机协调性，防止发生气压伤。予丙泊酚、咪达唑仑、吗啡及罗库溴铵联合持续泵入，充分镇静、镇痛及肌松。对于此类患者局部气道用药尤为重要，予沙丁胺醇并经储物罐给药（图1），以增加药物肺内沉积率、提高疗效并予异丙托溴铵联合布地奈德经呼吸机雾化给药4次/天。除局部气道用药外，予甲强龙160 mg qd抑制全身炎症反应。此类患者呼吸频率快、气道炎症明显，气道及全身失水量极大，在严密监测心功能的前提下予补液，入我科第一天总补液量约3000 ml。

图1  沙丁胺醇储物罐给药装置的连接

除合理调节机械通气参数设置及局部、全身用药外，通过持续床旁呼吸力学监测指导后续治疗。初始呼吸力学监测结果为：气道峰压（P_peak）为63 cmH₂O、平台压（P_plat）30 cmH₂O、内源性PEEP（PEEPi）为16 cmH₂O、气道阻力（R）为110 cmH₂O/（L·s）、呼吸系统顺应性（C）为30 L/cmH₂O。

经上述治疗约4小时后再次复测呼吸力学指标，P_peak为82 cmH₂O、P_plat为31 cmH₂O，PEEPi 25 cmH₂O，计算R为112 cmH₂O/（L·s），C为33 L/cmH₂O，尽管经过上述充分治疗，患者的呼吸力学指标仍进行性恶化（表1）。

表1 机械通气参数、呼吸力学监测及血气分析的动态监测

此外，由于严重的呼吸性酸中毒，患者出现无尿及高钾血症；同时由于肺动态过度充气对心脏的压迫及严重酸中毒，患者出现血压下降，需去甲肾上腺素维持[最大剂量约0.4 μg/（kg·min）]。尽管经过合理设置呼吸机参数及充分用药，患者仍出现持续高峰压、高平台压及高PEEPi，并出现严重的呼吸性酸中毒、高钾血症等代谢并发症及心功能不全，为防止病情进一步恶化，于2018年5月31日17:30建立VV-ECMO。ECMO初始设置参数：血流量3.5～4.1 L/min，气流量4 L/min。肝素持续泵入维持APTT 55～65秒。同时下调呼吸机参数为PRVC模式，V_T 100 ml，PEEP 0，RR 12/min，FiO₂ 0.4。ECMO运行后2小时（2018年5月31日19:30）血气分析：pH 7.38，PaCO₂ 46.6 mmHg，PaO₂ 66.7 mmHg，HCO₃^- 26.6 mmol/L，Lac 1.1 mmol/L，呼吸性酸中毒明显改善。随后进行持续呼吸力学监测，患者气道阻力及PEEPi并未立即得到改善，治疗2天后逐步下降至满意水平，进一步提示了ECMO治疗的必要时性（表1）。

另外值得一提的是，患者入院时胸部X线片提示双肺过度充气、膈肌下移及心影狭长，未见明确渗出影。ECMO后第2天复查胸部X线片即出现右侧肺不张（图2）。行气管镜检查提示双肺各叶段大量黏稠分泌物，以右肺中叶及左肺上舌叶为著。支气管肺泡灌洗液（BALF）可见痰栓形成（图3）。在随后的治疗中，气管镜发挥了至关重要的作用，每日气管镜均可吸出较多痰栓，患者的气道阻力在气管镜吸痰后明显改善，ECMO的保驾为气管镜的安全进行提供了有利保证。BALF细胞分类计数提示中性粒细胞为主（57.5%），嗜酸性粒细胞仅占5%。

图2  患者建立ECMO前后胸部X线片对比

注：A为2018年5月31日胸部X线片，B为2018年6月1日胸部X线片

图3  支气管肺泡灌洗液

注：A为气管镜下表现，B为气管镜吸引物，C、D为灌洗液痰栓

GINA中针对支气管哮喘急性发作的标准治疗包括氧疗、吸入用短效β₂受体激动剂及糖皮质激素、全身糖皮质激素^[7]等。少部分气道炎症持续不缓解合并严重Ⅱ型呼吸衰竭的患者可能需有创机械通气支持，但机械通气可能增加气体陷闭风险，导致肺动态过度充气，最终导致呼吸功耗增加并造成气压伤及心功能不全^[8-10]。同时，为保证人机协调性而应用的大剂量镇静、镇痛、肌松剂可能进一步损伤患者的呼气肌力量，因呼气受限进一步加重动态过度充气^[7]。ECMO支持后可降低呼吸机参数设置，降低V_T及分钟通气量，从而明显降低肺动态过度充气导致的气压伤及循环障碍风险，从而减少并发症、降低病死率。这一作用在气道炎症持续不缓解的患者中尤为突出。本例患者ECMO支持2天后气道阻力及PEEPi才开始缓解，试想，若无ECMO支持，患者这2天内极有可能因严重气压伤、内环境紊乱及循环障碍导致死亡。

关于VV-ECMO在NFA中的报道不多，且多为个案报道^[2,4,7]。一项小型回顾性研究纳入了16例成人哮喘持续状态的患者，所有患者的PaO₂、PaCO₂和pH均在ECMO支持后得到明显改善^[2]。最终所有患者均存活且无远期神经系统并发症。一项相对大型的回顾性研究纳入了自1992年3月至2016年3月ELSO数据库中的1257例因各种病因行ECMO支持的患者，其中支气管哮喘患者为272例，撤机成功率高达86.7%，存活率达83.5%，远高于因其他病因行ECMO支持者（存活率50.8%）^[11]。

对于病史较长的支气管哮喘患者或平素未规律用药治疗的患者可能存在气道重塑或过度气道炎症反应。当此类患者需有创机械通气，且经充分的药物治疗或机械通气参数调节后仍无法缓解时，ECMO应作为补救性通气策略及时应用，从而预防肺损伤、循环障碍等相关并发症的发生、降低病死率。

密切持续的呼吸力学监测可直观反映气道阻塞程度及肺动态过度充气程度，从而评判治疗效果，辅助判断及时确定ECMO支持的指征。

支气管哮喘患者行气管镜的必要性如何？研究表明，气管镜检查及支气管肺泡灌洗有助于判断支气管哮喘表型，对部分难治性哮喘的治疗有重要意义^[12-14]。此外，重症支气管哮喘患者较为突出的问题是存在较多气道分泌物及痰栓。有个案报道重症支气管哮喘患者因痰栓阻塞导致一侧肺不张，在ECMO支持下的多次气管镜辅助清理痰栓，最终患者康复^[7]。本例患者气管镜同样具有至关重要的作用，每日气管镜均可吸出较多痰栓，患者的气道阻力及PEEPi在气管镜吸痰后明显改善。此外，支气管哮喘，尤其是气管插管的重症支气管哮喘患者行支气管镜检查是否可能诱发气道痉挛导致气道阻塞加重等安全性问题仍有待探讨。

研究表明，273例支气管哮喘患者行气管镜检查、支气管肺泡灌洗、支气管黏膜活检，34例出现相关并发症，但这些并发症多较为轻微且均于用药后或自行缓解，包括气管痉挛发热、胸痛、出血等，无1例患者出现致命的严重并发症^[6]。因此，支气管哮喘患者行气管镜检查是必要的且相对安全，气管插管的重症支气管哮喘患者在ECMO保驾下的气管镜检查同样安全。

早期识别NFA患者尤为重要。VV-ECMO为NFA患者有效的补救性通气策略，有助于降低病死率；此外，持续呼吸力学监测及早期气管镜解除气道梗阻均有助于此类患者的救治。