一例强酸吸入性肺损伤患者的救治

作者：秦浩，张伟

单位：海军军医大学第一附属医院

病例资料

2021年11月5日患者工作时被高温（具体温度不详）60%醋酸、30%对苯二甲酸致伤，伤及头面及右前臂，同时吸入咽喉部约3秒，清水清洗约30分钟，咽喉部不适逐渐加重，伴呼吸困难。立即就诊于当地三级医院，予以气管切开、呼吸机辅助呼吸等对症治疗。患者呼吸道分泌大量水性分泌物，11月8日分泌物减少，11月10日出现坏死黏膜脱落。11月18日停呼吸机辅助呼吸，更换为金属套管。11月20日患者咯鲜红色血，自述伴黏膜，量约20 ml，伴呼吸困难，予以凝血酶止血、呼吸机辅助呼吸等支持治疗无明显好转。

11月21日转诊至当地中心医院，予以呼吸机辅助通气、抗炎、祛痰、平喘等对症治疗。期间脱机困难，顽固性二氧化碳分压高，波动于60～100 mmHg。痰培养及肺泡灌洗液（BALF）基因检测示鲍曼不动杆菌，予以替加环素联合依替米星抗感染。11月31日行CT肺动脉造影（CTPA）检查，提示右下肺动脉可疑栓塞，给予抗凝治疗（利伐沙班15 mg bid），12月13日气管镜示气管中下段黏膜可见白色斑片样改变，双层支气管可见多支支气管黏膜白色息肉样凸起，整个支气管黏膜呈广泛凹凸不平改变，右肺上叶开口、中叶及左侧舌叶、下叶为著。

为进一步诊治，患者于2021年12月21日就诊于我院，急诊以“气管吸入性损伤”收治入院。

T 36.8℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 146/97 mmHg。神清，气切管固定在位，双肺呼吸音偏低，未闻及明显干/湿啰音，余查体未见明显阳性体征。

• 胸部CT（外院，2021年11月18日）：双肺斑片影，不明显（图1）。

图1  患者胸部CT（2021年11月18日）

• 胸部CT（外院，2021年11月26日）：双肺少许斑片影（图2）。

图2  患者胸部CT（2021年11月26日）

• 电子支气管镜检查（外院，2021年12月13日）：可见支气管黏膜白色突起，未行特殊处理。

强酸吸入性损伤，肺部感染，气管切开术后，肺栓塞待排？

入院后给予机械通气辅助呼吸、莫西沙星抗感染空肠营养联合静脉营养、保肝护胃等对症支持治疗，拟行气管镜下清理。

入院检查

入院实验室检查

影像学

患者12月21日和22日X线胸片并未发现明显问题（图3）。

图3  患者入院后X线胸片

电子支气管镜检查（2021年12月22日）

镜下可见右中间支气管及左上叶、左舌叶支气管腔内见鹅卵石样肉芽增生，较前加重，肉芽直径为2～3 mm，左舌叶支气管开口部分阻塞，气管及左右两侧其余各叶段支气管黏膜轻度炎性改变（图4）。气管镜病理：（左舌叶支气管腔内肉芽）支气管黏膜被覆鳞状上皮，黏膜下血管扩张，纤维组织增生，间质淋巴浆细胞和少量中性粒细胞浸润，呈肉芽样改变，符合醋酸烧伤后修复性改变。

图4  患者电子支气管镜检查（2021年12月22日）

诊治经过

图5  患者血气分析结果（2021年12月24日）

同家属交代病情严重性，家属同意行V-V ECMO治疗。12月24日21:50紧急床边行V-V ECMO治疗，ECMO流速4 L/min，气体流量5 L/min。上ECMO后患者PaCO₂逐渐下降（图6）。床旁胸片显示ECMO管路位置良好（图7）。

图6  患者血气分析结果（11月24-25日）

图7  建立ECMO后患者床旁胸片（2021年12月24日）

12月25日早给予盐酸精氨酸5 g静滴预防碱中毒，后pH逐渐降至正常水平。在ECMO和呼吸机的支持下，患者生命体征平稳。给予哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星抗感染，12月25日已经停用激素，口服万古霉素。给予空肠喂养，可少量口服食物。输血、补充白蛋白、护胃等对症支持治疗。

12月26日BALF回报CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌），药敏试验提示多黏菌素敏感，但患者体温正常，血感染指标未见明显异常，持续监测。生命体征平稳，感染指标较前下降，营养状态较前改善。

2021年12月30患者再次出现发热，气管镜可见气道内分泌物明显增多，感染指标水平较前升高，结合患者既往培养到CRAB，改为多黏菌素+哌拉西林他唑巴坦抗感染，停用莫西沙星，体温逐渐降至正常。

2022年1月5日患者再次出现高热，再次留取血培养及mNGS，考虑患者导管较多（ECMO、PICC、IBP），不排除血流感染可能，加用万古霉素抗感染，并监测万古霉素血药浓度，后血培养回报纹带棒状杆菌；痰mNGS回报鲍曼不动杆菌；血mNGS回报鲍曼不动杆菌和纹带棒状杆菌。对症支持治疗，等待肺移植。

检验结果变化情况

2022年1月7日，患者白细胞和中性粒细胞明显增高，氧合指数明显下降（图8）。

图8  患者炎症指标和氧合变化情况

影像学变化

2022年1月7日凌晨患者出现氧饱和度进行性下降，最低至40%（ECMO流量5 L/min，氧浓度100%，呼吸机纯氧通气），床旁胸片提示双肺不张（图9），气管镜进入气道后可见气管及左、右主支气管大量血性分泌物，吸尽后考虑左舌叶活动性出血，给予凝血酶局部保留灌注止血治疗，拟行急诊肺移植手术。

图9  患者影像学变化情况

双肺移植手术（2022年1月7日）

肺移植术后

病理：支气管黏膜脱落坏死，黏膜下血管扩张充血；局部受累肺组织呈出血性改变，肺泡腔内见大量红细胞、少量淋巴浆细胞及巨噬细胞聚集（图10）。

图10  肺移植术后病理

• X线胸片：术后胸片可见患者双肺情况较好（图11）。

图11  肺移植术后病理

移植术后（2022年1月7-16日）

1月7日，肺移植术前送检痰及血mNGS、肛拭子培养、EBV抗体等，其中血液mNGS查见鲍曼不动杆菌、灌洗液mNGS查见鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌；肛拭子查见阴沟肠杆菌及CRE（耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌）；EBV抗体弱阳性。术后给予多黏菌素B+万古霉素+卡泊芬净抗感染；更昔洛韦抗病毒；环孢素及甲强龙抑制排异；监测CMV抗体变化情况。

1月10日，移植后mNGS结果回报：灌洗液查见鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、人类疱疹病毒、细环病毒；血查见细环病毒。

1月10日，X线胸片提示左肺通气欠佳（图12）。患者出现发热，体温最高38.5℃，再次完善血培养及mNGS检查，结合前次mNGS结果（铜绿假单胞菌），改为多黏菌素B+卡泊芬净+万古霉素+美罗培南抗感染治疗，体温峰值较前下降，但仍反复有低热。

图12  患者X线胸片（2022年1月10日）

1月12日前次mNGS结果回报：痰液鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌；左侧胸腔痰液鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌；右侧胸腔肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌，胸液黏稠。患者使用美罗培南后精神症状明显，改为头孢他啶阿维巴坦+多黏菌素+卡泊芬净+万古霉素抗感染，体温逐渐恢复正常。

每日气管镜检查可见右主支气管远端1.5 cm处可见移植肺吻合口，表面见脓苔附着（图13），不排除纵隔瘘可能，加用两性霉素B雾化吸入治疗，1月16日转入呼吸科病房。

图13  患者X线胸片（2022年1月14日）

肺移植患者侵袭性真菌病往往进展迅速，不但影响移植物功能，而且严重威胁受者生命安全，因此建议对高危患者使用局部和/或系统性抗真菌药物预防。高危因素包括：术后使用大量免疫抑制剂、气道吻合口病变、痰液引流能力变差、使用广谱抗生素等。局部用药推荐两性霉素B，全身用药一线推荐伏立康唑、泊沙康唑，二线推荐卡泊芬净等，推荐预防疗程4～6个月。

移植术后（2022年1月16日至2月9日）

图14  患者胸部CT（2022年1月25日）

1月27日拔除所有胸管。

1月28日拔除金属气管切开套管及鼻空肠管，改为经口雾化两性霉素B后患者呛咳明显，停用两性霉素B，改为泊沙康唑混悬液5 ml 3次/d口服。

1月29日复查胸部CT平扫：拔除两侧胸管，肺部情况较前好转（图15）。

图15  患者胸部CT（2022年1月29日）

2月1日停用头孢他啶阿维巴坦，改为莫西沙星口服抗感染。

2月7日复查胸部CT平扫：两肺情况好转，右主支气管尚存少许病变（图16）。

图16  患者胸部CT（2022年2月7日）

气管镜检查（2022年2月8日）：右主支气管远端1.5 cm处可见移植肺吻合口，吻合口未见明显狭窄，表面见脓苔附着，原有吻合口纵隔瘘位置未见明显瘘口，脓苔吸出后送检细菌、真菌培养及药敏试验，右上叶及右中间支气管远端各叶段支气管通畅。左主支气管远端约4 cm处可见移植肺吻合口，吻合口通畅，吻合口上、外侧壁可见脓苔附着（图17）。灌洗液培养：草绿色链球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。

图17  患者气管镜检查（2022年2月8日）

2月9日出院，莫西沙星+泊沙康唑抗感染，环孢素及甲强龙抗排异，嘱监测环孢素浓度，定期复查支气管镜。

小结